RAGADI ANALI

Che cosa è?

La ragade anale è una ferita (ulcerazione) lineare dell’ano, spesso unica e solitaria, e solitamente situata nella parte posteriore. Lunga alcuni millimetri, è situata al confine tra la linea pettinata e la cute. Ragadi e fessurazioni in altra sede o multiple debbono far pensare ad altri disturbi sottostanti primi fra tutti le malattie infiammatorie croniche come il morbo di Crohn.

Non vi è un’età specifica di insorgenza. Ragadi e fessurazioni sono relativamente comuni nei neonati. L’età di maggiore incidenza è tuttavia quella giovanile ed adulta. L’incidenza è sostanzialmente sovrapponibile nei due sessi. È frequente in persone che soffrono di stitichezza e che emettono feci dure e voluminose. Tuttavia la ragade può verificarsi in caso di diarrea prolungata. In entrambi i casi si genera un trauma che determina una ferita a livello del canale anale, ferita che può essere acuta o cronicizzare per traumi ripetuti. Nella formazione della ragade cronica gioca un ruolo importante l’ipertono dello sfintere interno, che causa, con ogni probabilità, una “micro-ischemia” localizzata che rallenta, e talvolta impedisce, la corretta rimarginazione dell’ulcerazione. La perdita di elasticità del canale anale secondaria a precedenti interventi di chirurgia anale può rappresentare un fattore predisponente.

Il dolore è il sintomo più frequente. Compare caratteristicamente ad ogni defecazione, spesso inizia al momento della defecazione stessa e tende poi a durare da alcuni minuti fino a diverse ore dopo l’evacuazione. Non raramente si associa prurito. Alcuni pazienti riferiscono di trovare qualche striatura di sangue sulla carta igienica oppure di notare perdita di qualche goccia di sangue rosso vivo durante la defecazione.

La diagnosi viene fatta mediante l’ispezione della regione cui segue l’esplorazione digitale rettale compatibilmente con il dolore del paziente. L’anoscopia e una successiva sigmoidoscopia completano gli accertamenti diagnostici. Tutti i pazienti dovrebbero essere studiati per escludere escludere polipi, neoplasie o malattie infiammatorie croniche intestinali mediante colonscopia se di età superiore ai 40 anni.

Trattamento

La maggior parte delle ragadi acute guarisce da sola o con l’ausilio di un trattamento conservativo che ricorra a un bidet tiepido e mediante la riduzione dello sforzo defecatorio (fibre nella dieta o blandi lassativi per rendere le feci più morbide). Nelle ragadi resistenti alla terapia conservativa e per lo più nelle ragadi croniche, si rende necessaria una terapia farmacologica che mira a ridurre temporaneamente la contrazione del muscolo sfintere interno e favorire la guarigione della ferita. Tra queste ricordiamo l’unguento di nitroglicerina ed quello a base di ‘calcio antagonisti’ che vengono applicati nella cute perianale almeno due volte al giorno per alcune settimane (4-6).

In alternativa possono essere utilizzati dilatatori anali di dimensioni variabili che consentono un progressivo rilassamento muscolare con buoni risultati nei pazienti che tollerano tale trattamento.

Un trattamento combinato farmacologico e chirurgico, generalmente eseguito da chirurghi colorettali, consiste nell’iniezione diretta della tossina botulinica (Botox) nello sfintere anale per determinarne il rilassamento. Con questa procedura in regime ambulatoriale e senza alcun taglio si procede ad iniezione di 25-50 unità di tossina botulinica a livello dello sfintere interno. La tossina determina un rilasciamento temporaneo della muscolatura e consente alla ragade di guarire nelle settimane successive con percentuali solitamete superiori alla terapia farmacologica più semplice.

Quando la terapia medica fallisce l’intervento chirurgico rappresenta la soluzione alla ragade cronica. L’intervento di scelta e’ la sfinterotomia laterale interna che ha un successo pari al 98% sebbene gravata in alcuni casi da un rischio di incontinenza prevalentemente ai gas e transitoria e per questo e’ fondamentale che tale procedura venga eseguita da chirurghi colo rettali esperti con una giusta selezione del paziente. Questa procedura viene eseguita in regime di Day Hospital, in anestesia locale o generale. Lo sfintere anale interno è parzialmente diviso per ridurre lo spasmo e quindi migliorare l’afflusso di sangue e quindi a guarire la ragade. Il dolore legato alla sfinterotomia è solitamente lieve ed è spesso inferiore al dolore causato dalla stessa ragade ed i pazienti nei giorni successivi migliorano fino ad un ritorno alle proprie attività quotidiane in 7-10 giorni.

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