Nei pazienti affetti da alcune patologie (agenesia dei deferenti, azoospermia ostruttiva) è attualmente possibile effettuare fecondazioni recuperando microchirurgicamente gli spermatozoi. Le tecniche chirurgiche impiegate per il recupero si spermatozoi sono essenzialmente quattro: MESA, TESA, PESA, TESE.

Sono tecniche che permettono il prelievo chirurgico degli spermatozoi e spermatidi direttamente dall’epididimo o dal testicolo in pazienti altrimenti azoospermici. Gli spermatozoi così ottenuti, grazie all’applicazione della ICSI, possono fertilizzare gli ovociti e dar vita ad embrioni. In pazienti azoospermici si possono così ottenere gravidanze senza forzatamente ricorrere alla donazione di spermatozoi.

Il momento del prelievo è condizionato da quello del prelievo ovocitario dopo stimolazione ovarica o qualora a seguito di valutazione andrologica dovesse persistere il dubbio riguardo alla presenza di spermatozoi, è preferibile effettuare il tentativo di recupero degli spermatozoi prima di procedere alla stimolazione della partner. Come si osserva dai dati presenti in letteratura, i risultati ottenuti da ICSI con impiego di spermatozoi epididimari e testicolari sono sovrapponibili a quelli ottenuti con spermatozoi eiaculati.

I rischi relativi alla progenie sono anch’essi analoghi a quelli riferiti per la ICSI con spermatozoi eiaculati. Un rischio aggiuntivo riguarda la possibilità di trasmissione del gene della fibrosi cistica in pazienti affetti da agenesia del deferente.

In conclusione, le tecniche chirurgiche o microchirurgiche impiegate per il recupero degli spermatozoi offrono una possibilità a quelle coppie in cui non è possibile effettuare una chirurgia ricostruttiva, le quali dovrebbero così ricorrere ad una inseminazione di tipo eterologo. Anche gli spermatozoi così recuperati hanno infatti capacità di fertilizzare.

La MESA è una tecnica microchirurgica eseguibile in anestesia generale o locale. Viene generalmente effettuata nei casi di infertilità maschile con assenza completa di spermatozoi nel liquido seminale (azoospermia).

La tecnica prevede una piccola incisione dello scroto, che consente di portare allo scoperto il testicolo. Tramite questa tecnica gli spermatozoi sono aspirati con una micropipetta direttamente da un’incisione dei tubuli epididimali (che trasportano gli spermatozoi dal testicolo alle vie seminali) più dilatati; il fluido viene esaminato ed eventualmente congelato. Successivamente i tubuli vengono chiusi. In relazione al risultato dell’intervento, della qualità e quantità dello sperma raccolto, il prelievo sarà effettuato unilateralmente o bilateralmente.

Non vi è alcuna complicanza di rilievo, se la tecnica è eseguita in maniera corretta. Un dolore di entità moderata può protrarsi fino a 12 ore. Eventuali ematomi dello scroto tendono a scomparire entro 48 ore.

L’azoospermia causata da ostruzione delle vie seminali è il principale campo di impiego della tecnica. Va ricordato come gli uomini affetti da una rara anomalia, l’agenesia dei dotti deferenti, possono trasmettere al figlio i geni di una grave malattia ereditaria, la fibrosi cistica; tali soggetti dovranno sempre sottoporsi a ricerca di eventuali mutazioni geniche prima di ricorrere alla ICSI.

Metodica alternativa alla TESE che prevede l’impiego della agobiopsia. A differenza della TESE, l’agobiopsia comporta, dopo l’incisione della cute scrotale, l’infissione a livello del parenchima testicolare di un ago da biopsia e la rimozione per aspirazione del pezzo bioptico. I vantaggi di tale metodica sono la maggiore semplicità e minore invasività rispetto alla metodica a cielo aperto, ma il limite maggiore è rappresentato dal piccolo volume del campione, spesso insufficiente per un accurato esame istologico.

Rappresenta una semplificazione della tecnica microchirurgica. Tramite la PESA gli spermatozoi vengono recuperati mediante aspirazione del liquido seminale dall’epididimo dopo anestesia locale ed inserimento per cutaneo di un ago collegato ad una siringa che consenta l’applicazione di una moderata pressione negativa. Applicando la pressione negativa al sistema, si estrae lentamente l’ago dal contesto del tessuto epididimario fino al punto in cui si constata la comparsa di fluido nel sistema di aspirazione.

Il tasso di fallimento della PESA è del 20% circa, in questi casi si può ricorrere a metodiche di prelievo alternativo. Questa tecnica offre il vantaggio di non necessitare di anestesia se non di una piccola infiltrazione locale ma allo stesso tempo ha il limite nella difficoltà di identificare le aree per l’aspirazione.

Consiste nel prelievo chirurgico di tessuto testicolare finalizzato allo studio dell’istologia dei tubuli seminiferi e della spermatogenesi e al recupero, laddove presenti, di spermatozoi utilizzabili per tecniche di fecondazione assistita.

La metodica attualmente più utilizzata per eseguire una biopsia testicolare è rappresentata dalla tecnica a cielo aperto. La procedura è in genere ambulatoriale e può essere effettuata in anestesia locale, con o senza sedazione, o generale.

La tecnica è simile a quella della MESA. La TESE viene preferita alla MESA quando l’assenza di spermatozoi nel liquido seminale è causata da una ridotta produzione da parte del testicolo. Il recupero avviene tramite in incisione sulla cute dello scroto. Si approfondisce l’incisione fino a visualizzare il parenchima testicolare esercitando una lieve compressione del testicolo. Si procede quindi alla dissezione dei tubuli seminiferi estroversi mediante l’impiego di forbicette. Il paziente viene dimesso immediatamente e può riprendere la sua normale attività dopo 24 ore.

Nel caso di azoospermia ostruttiva l’assenza di spermatozoi nell’eiaculato è causata da un’ostruzione dei vasi dell’epididimo e/o dei dotti deferenti e/o dei dotti eiaculatori.

Le azoospermie ostruttive possono essere:

• post-infettive
• post-chirurgiche (vasectomia)
• congenite (assenza bilaterale dei vasi deferenti)

In tutti questi casi la spermatogenesi è conservata ed è quindi possibile recuperare spermatozoi chirurgicamente.

Nel caso di azoospermia non ostruttiva l’assenza di spermatozoi nell’eiaculato è causata da un’alterazione primaria o secondaria della spermatogenesi.

Le azoospermie secretorie possono essere dovute a:

• criptorchidismo
• orchiti
• trauma o torsioni testicolari
• radio o chemioterapia
• anomalie cromosomiche (47,xxy syndrome di Klinefelter, sindrome 47,xyy, 46,xy del,yq11)
• cause genetiche ignote

In base al quadro istologico si distinguono in:

• ipospermatogenesi
• sindrome a sole cellule del Sertoli
• arresti maturativi
• sclerosi tubulare

Le probabilità di trovare spermatozoi maturi chirurgicamente è strettamente legata al suddetto quadro. Nella pratica clinica sono state introdotte diverse tecniche chirurgiche per il recupero degli spermatozoi dagli epididimi e/o dal testicolo. Tali tecniche possono essere valide per quei pazienti in cui la produzione di spermatozoi da parte dei testicoli è normale, ma la loro emissione con l’eiaculazione è impedita da un ostruzione che può essere localizzata a vari livelli delle vie seminali (azoospermia ostruttiva). Esse consistono nell’aspirare, previa anestesia locale, gli spermatozoi per via transcutanea a livello testicolare o dell’epididimo mediante un semplice ago da infusione endovenosa.